12月9日下午，公司2024年度病歷內(nèi)涵質(zhì)量督查總結(jié)分析講評會在上海天佑醫(yī)院國際會議廳舉行。公司副總裁葉文琴率專家組現(xiàn)場講評。天佑醫(yī)院分管院長，病區(qū)科主任，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、病案室、護理部負責(zé)人，全體醫(yī)生、護士長及護理骨干參加學(xué)習(xí)，蘇州藍十字腦科醫(yī)院、深圳藍生腦科醫(yī)院相關(guān)人員線上參會。會議由公司醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會副主任委員、上海天佑醫(yī)院執(zhí)行院長王強主持。本次講評是為響應(yīng)《上海市全面提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量專項行動實施方案（2023-2025 年）》，不斷強化病歷內(nèi)涵建設(shè)、提高醫(yī)療質(zhì)量和安全的舉措之一。
公司組織開展2024年度病歷內(nèi)涵質(zhì)量專項督查與評優(yōu)活動，成立了由劉軼永總經(jīng)理為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，葉文琴副總裁為組長的工作小組，以及病歷書寫基礎(chǔ)質(zhì)量組、內(nèi)涵質(zhì)量組、醫(yī)保病歷組三個專家小組，對旗下醫(yī)院的病歷進行隨機抽查，經(jīng)過兩輪專家評選，選出優(yōu)秀病歷，三個組長分別反饋抽查相關(guān)情況。
上海天佑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負責(zé)人圍繞病歷書寫基礎(chǔ)質(zhì)量作2024年公司病歷評比情況反饋，從病歷書寫時限性、病歷內(nèi)容客觀真實準(zhǔn)確、病歷資料完整性和病歷書寫規(guī)范等三個維度，對公司旗下醫(yī)院的病歷督查情況進行了細致的分析，同時也指出了病歷書寫的亮點和不足，并提出了具有針對性和實用性的建議，以促進病歷書寫質(zhì)量的持續(xù)提升。
上海藍十字腦科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長朱細海作2024年度病歷內(nèi)涵質(zhì)量督查情況匯報。“專家組圍繞住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量的5大關(guān)鍵（即關(guān)鍵環(huán)節(jié)記錄質(zhì)量、關(guān)鍵變化記錄質(zhì)量、關(guān)鍵行為記錄質(zhì)量、關(guān)鍵結(jié)果記錄質(zhì)量、醫(yī)患溝通記錄質(zhì)量）、23塊核心內(nèi)容對各家醫(yī)院病歷書寫情況進行了督查。”他從病歷內(nèi)涵質(zhì)量督查總體情況、督查亮點內(nèi)容、督查共性問題、病歷規(guī)范書寫重要性及建議等方面進行了詳細介紹。
公司醫(yī)保中心高級經(jīng)理趙杭英從醫(yī)保的角度作病歷檢查反饋，圍繞政策依據(jù)、基本情況、整改建議等方面進行了匯報，提出了康復(fù)會診、評估、治療記錄完整規(guī)范；常規(guī)篩查檢驗項目數(shù)量合理；醫(yī)保限制用藥控制較好等亮點。她建議，醫(yī)院要強化信息化管控；由專人負責(zé)審核歸檔病歷；規(guī)范診療行為，避免過度診療、過度檢查；收費和記錄要相對應(yīng)。
“病歷等醫(yī)療文書，既是證明醫(yī)療服務(wù)真實性的憑證和依據(jù)，也是醫(yī)保支付的憑證和依據(jù)。”上海藍十字腦科醫(yī)院副院長周克祥講解了醫(yī)保的相關(guān)政策，提醒大家要深刻理解當(dāng)前形勢，把握政策導(dǎo)向。他通過分析多起醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金的案例，提醒大家必須時刻保持警惕，警鐘長鳴。他強調(diào)，醫(yī)務(wù)工作者要守正篤行，寫一份有靈魂的病歷，做一個有溫度的醫(yī)生，要規(guī)范診療行為，不碰政策紅線，完整準(zhǔn)確記錄，體現(xiàn)專業(yè)精神。
公司副總裁葉文琴作《加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，助推醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)發(fā)展》總結(jié)講話。她表示，要以制度落實為抓手，夯實病案基礎(chǔ)質(zhì)量，恪守病歷質(zhì)量時限，保證病歷資料完整，確保病歷客觀真實；要以臨床診療為主線，提高住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量，提升關(guān)鍵行為、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵結(jié)果、關(guān)鍵變化、醫(yī)患溝通記錄質(zhì)量；要以完整準(zhǔn)確為目標(biāo)，加強非住院病歷管理，提升門急診病歷記錄完整性以及特殊診療記錄質(zhì)量；要以信息化為助力，提高病歷質(zhì)量管理效能；要強化責(zé)任落實，優(yōu)化病歷質(zhì)量管理機制。
上海天佑醫(yī)院王強執(zhí)行院長在講話時提出，我們要順應(yīng)現(xiàn)代管理的要求，做好病歷內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)；要發(fā)揮科主任和上級醫(yī)師的骨干引領(lǐng)作用，重視病歷書寫工作，確保相關(guān)要求落實到位；要通過本次參會舉一反三，對存在的問題深入分析，并落實具體改進措施；要重視培訓(xùn)和質(zhì)控，善于運用現(xiàn)代管理手段，發(fā)揮各級質(zhì)控尤其是科室一級質(zhì)控的作用；要把病歷質(zhì)量視為醫(yī)院整體改進工作的一個重要環(huán)節(jié)，總結(jié)經(jīng)驗，不斷提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
公司后續(xù)還將在上海藍生萬眾醫(yī)院、上海藍生宏德醫(yī)院等旗下醫(yī)院召開病歷內(nèi)涵質(zhì)量督查總結(jié)分析講評。
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